8 Funksjonsvurdering: COOP/Wonca tabeller
I 1987 startet Woncas klassifikasjonskomité utviklingen av et klassifiseringssystem for generell funksjonsstatus, til forskjell fra gradering av enkeltsykdommers alvorlighet.29 Etter flere års arbeid, delvis i samarbeid med Woncas forskningskomité, har dette resultert i COOP/Woncas funksjonsnivåskjema.30,31
Funksjonsstatus er et mål på generell helsetilstand, noe som også omfatter vurdering av klinisk status og livskvalitet. Den internasjonale ordboken for allmennpraksis definerer funksjonsstatus som "evnen til å virke og tilpasse seg omgivelsene og hverdagen, målt objektivt, så vel som subjektivt over en definert tidsperiode".19
I alle definisjoner på funksjonsstatus ligger det implisitt at dette omfatter mer enn bare sykdommer eller mangel på slike. Med økende kompleksitet og kronisitet i de medisinske problemene til pasientene vil allmennpraktikeren bli stadig mer avhengig av generelle indikatorer på funksjonsnivå, i tillegg til rene sykdomsparametre, for å følge effekten av behandlingstiltak, og vurdere det totale helseutbyttet.
Funksjonsstatus knyttes til pasienten, ikke til et helseproblem, sykdom eller omsorgsepisode. Det relaterer seg dermed mindre direkte til ICPC enn sykdomsalvorlighet. Likevel er begrepet såpass viktig for allmennpraktikeren at det fortjener plass i denne boken.
Allmennleger har i økende grad sett betydningen av generell helseinformasjon og vurdering av generell funksjonsstatus som en del av konsultasjonene. Dette er spesielt viktig når man har å gjøre med gamle pasienter og pasienter med kroniske sykdommer. Det å registrere funksjonsstatus i tillegg de andre elementene som inngår i klassifiseringen av omsorgsepisoder er en naturlig videreutvikling av klassifikasjonsarbeidet.
Måleinstrumenter for funksjonsstatus
Et av de første instrumentene Wonca vurderte som pålitelig og praktisk nyttig i allmennpraksis var Dartmouth COOP funksjonsvurderingsskjema.32 Disse skjemaene ble justert av klassifikasjonskomitéen, og anbefalt brukt sammen med ICPC. Det reviderte instrumentet kalles COOP/Wonca-skjemaet.
COOP/Wonca-skjemaet er utviklet spesielt med tanke på allmennpraksis, men det er ikke det eneste som brukes til vurdering av funksjonsstatus. Det er en lang rekke alternative metoder tilgjengelig, og flere av disse er også blitt brukt i allmennpraksis.
"Medical Outcomes Trust Short Form 36-item inventory" - SF-36, og varianter er mye brukt i allmennpraksis. Likeledes har "Duke Health Profile" blitt brukt med hell i Nordamerika.33 I Europa er flere andre instrumenter blitt brukt. "Sickness Impact Profile - SIP" og "Nottingham Health Profile - NHP" er kanskje de mest brukte. Noen av disse er utviklet for forskning, ikke vanlig klinisk praksis.34
Hittil har har COOP/Wonca-skjemaet blitt testet primært i allmennpraksissammenheng.35 Internasjonalt har en funnet skjemaet både pålitelig og anvendelig i konsultasjonen som mål på pasientens generelle helsetilstand, og ved vurdering av behandlingsresultater.36
For alle slike instrumenter gjelder det at kulturelle og andre lokale forskjeller må tas med i betraktningen. Noe av forskningen rundt skjemaene har antydet at de ikke har tilstrekkelig reproduserbarhet på tvers av kulturer. Som forskningsinstrument vil test-retest-reliabilitet alltid være et poeng for indikatorer som er globale og som påvirkes av så mange variabler. Flere studier har sett på disse momentene. Standardisering av testsituasjonen og vurdering av intrarater-variabilitet kan bedre resultatene i disse forskningsprosjektene.
COOP-Wonca-skjemaene
Den nåværende versjonen av COOP/Wonca-skjemaet ble utviklet etter omfattende testing i allmennpraksis. Det er nå seks ulike skjemaer for fysisk helse, følelser, daglige aktiviteter, sosiale aktiviteter, endringer i helsetilstanden, og samlet helsevurdering. Ett eksempel på skjema for daglig aktivitet er vist i figur 5. Skjemaer for smerter og søvn er under utvikling.
Hvert skjema består av en innledende setning med fem mulige svar. Hvert svar ledsages av en symbolfigur, for å gjøre skjemaet mindre avhengig av leseferdigheter og utdanningsnivå blant pasientene.
Skjemaene er så langt utgitt på kinesisk, dansk, nederlandsk, finsk, fransk, tysk, hebraisk, italiensk, japansk, koreansk, norsk, portugisisk, spansk, slovakisk, svensk og urdu.
Bruk av skjemaene
Skjemaene kan brukes enkeltvis eller samlet. Hvis mer enn ett skjema brukes samtidig anbefales det at de presenteres i følgende rekkefølge: fysisk helse, følelser, daglige aktiviteter, sosiale aktiviteter, endringer i helsetilstanden, og samlet helsevurdering.
Vi anbefaler også at pasienten fyller ut skjemaet på egen hånd. Imidlertid er det en studie som har vist god korrelasjon mellom skjemaer utfylt av legen, og av pasienten.31 Gjennomsnittlig bruker pasienten mindre enn 5 minutter på å fylle ut seks skjemaer.
Når skjemaet tas i bruk i nye kulturer er det viktig å sikre at de begrepene som testes gir mening i den nye sammenhengen. Grundig oversettelsesarbeid er svært viktig.
Fig. 5:COOP/Wonca funksjonsskjema: daglige aktiviteter
Boken "Measuring functional health status with the COOP/Wonca Charts: A Manual" (31) gir ytterligere informasjon om utvikling og bruk av skjemaene, hvordan de skal oversettes, og en kontaktliste for ytterligere assistanse, inkludert forfatterne av de ulike oversettelsene.
Forholdet mellom ICPC og COOP/Wonca-skjemaene.
Skjemaene kan brukes sammen med ICPC til å studere forholdet mellom funksjonsnivå og helseproblemer. F.eks.: rubrikk 28 i komponent 1 (symptomer og plager) i alle ICPC-kapitlene gjelder nedsatt funksjonsnivå. Funksjonsnivå kunne kodes i denne rubrikken ved hjelp av 4.tegn. Det generelle funksjonsnivået gjelder imidlertid pasienten som en helhet til forskjell fra det enkelte helseproblemet. Dermed blir sammenhengen vanskelig å tolke når det er mer enn ett helseproblem samtidig, siden komorbiditet vanskeliggjør tolkningen av kodene vi setter. F.eks. kan hypertensjon og diabetes begge påvirke den generelle funksjonsstatus, men den relative betydningen av de to kan ikke vurderes med vanlig koding. Selv om det bare foreligger ett helseproblem, er det likevel slik at den generelle helsestatusen går utover dette helseproblemet og dets konsekvenser, og dermed blir likevel vanskelig å koble funksjonsnivå direkte til en ICPC-kode.