6 Inklusjonskriterier i ICPC

Innledning

Det har alltid vært åpenbart for Woncas klassifikasjonskomité at standardiserte rubrikker for ulike tilstander i allmennpraksis ikke i seg selv garanterer konsistent koding og sammenlignbare data. I ICHPPC-2-Defined som ble publisert i 1983, ble inklusjonskriterier for første gang introdusert for å forbedre kodingen.5

Inklusjonskriterier er ikke det samme som definisjoner. De må ses i sammenheng med formålet, nemlig å forbedre kodingen, de er ikke ment å være definisjoner til klinisk bruk. Vi har imidlertid forsøkt å avstemme inklusjonskriteriene med gjeldende definisjoner, slik de f.eks. foreligger i "International Nomenclature of Diseases" (IND).

I denne publikasjonen er mange av inklusjonskriteriene fra ICHPPC-2-Defined oppdatert og tilpasset rubrikkene i ICPC-2. I noen tilfeller er inklusjonskriterier endret i vesentlig grad, eller nyetablert, basert på det teoretiske grunnlaget som beskrevet i neste avsnitt. Selv om denne publikasjonen representerer en forbedring i taksonomien for allmennpraksis er den fortsatt ikke perfekt. ICPC er et klassifikasjonssystem i utvikling, og de erfaringene vi nå får ved bruk av disse inklusjonskriteriene vil utvilsomt føre til ytterligere forbedringer. Kommentarer fra brukerne mottas med takk.

Teoretisk grunnlag for valg av inklusjonskriterier

Det teoretiske grunnlaget for inklusjonskriteriene i ICPC-2 er fire grunnleggende kategorier diagnoser i allmennpraksis: Etiologiske og patologiske sykdomsentiteter, patofysiologiske tilstander, nosologiske diagnoser (syndromer) og symptomdiagnoser. Disse ulike typene diagnoser krever ulike metoder for utvikling av inklusjonskriterier:

  • Etiologiske og patologiske: Diagnosen er stillet patologisk eller etiologisk (agens påvist, bioptisk verifisert) - inklusjonskriteriene er basert på standard sykdomsdefinisjoner, med ev. tilpasninger for allmennpraksis. Eksempler: appendisitt, akutt hjerteinfarkt.
  • Patofysiologiske: Diagnosen har et dokumentert patofysiologisk grunnlag; inklusjonskriteriene omfatter symptomer, plager og karakteristiske objektive funn. Eksempler: presbyakusis, hypertensjon.
  • Nosologiske: Diagnosen er basert på et symptomkompleks eller konsensus blant leger, uten noe dokumentert patologisk eller patofysiologisk substrat. Dette kalles ofte et syndrom - inklusjonskriteriene omfatter bare symptomer og plager. Eksempler: depresjon, irritabel tarmsyndrom.
  • Symptomdiagnoser: Når et symptom eller en plage er den mest aktuelle merkelappen for konsultasjonen. Eksempler: slapphet, øyesmerter.
Kriterier

Det grunnleggende prinsippet var å gi MEST MULIG PRESISE INKLUSJONSKRITERIER FOR Å MINIMALISERE VARIASJON I KODINGEN. Dette prinsippet førte til utviklingen av "minimumskriterier" for hver rubrikk. Dette krever ytterligere forklaring.

For de fleste diagnostiske rubrikkene vil leseren finne ett eller flere inklusjonskriterier som MÅ være oppfylt for å kunne kode under denne rubrikken. Noen ganger kan en velge mellom ulike kriterier, andre ganger er det et krav at alle er oppfylt. Når "eller" er anført i listen betyr dette og/eller. "Flere" betyr tre eller flere.

Man har forsøkt å etablere minimumskriterier for å redusere kompleksiteten i kodingen og dermed redusere risikoen for feilkoding. I tillegg har vi bare tatt med kriterier som har tilstrekkelig diskriminerende evne til å skille en rubrikk fra en annen nærliggende. I noen tilfeller kan de tilgjengelige kriteriene være utilstrekkelige for å kunne ekskludere alle tilstander som feilaktig kunne kodes under denne rubrikken, men de vanligste vil fanges opp.

Kriteriene er så langt mulig basert på kliniske kriterier, istedenfor at det stilles krav om prøvesvar eller undersøkelser. De er også så langt mulig uavhengig av teknologi, som varierer betydelig fra land til land, og som dessuten forandrer seg raskt. Det gjør at kriteriene er gyldige over hele verden.

Denne metoden er forskjellig fra den som er brukt i vanlige sykdomsorienterte lærebøker, der man vanligvis angir alle symptomer og tegn, eller alle potensielle kriterier for en aktuell tilstand. Vi mener at et anvendelig kodeverk til bruk i allmennpraksis må være enkelt og konsist, ikke nødvendigvis fullstendig.

I noen tilfeller er rubrikktittelen presis nok i seg selv. Da er det heller ikke anført noen inklusjonskriterier. For å unngå misforståelser og feilkoding bør alltid hele rubrikken leses, med inklusjons- og eksklusjonskriterier.

Det er ikke gjort noe forsøk på å etablere kriterier for hver eneste rubrikk; dette gjelder særlig "annet" - rubrikker der det er altfor mange aktuelle diagnoser til at man kan gi noen meningsfylte kriterier. Her bør leseren heller se på diagnoselisten i rubrikktittelen - og inklusjonskriteriene, eller se på den mer komplette listen for den aktuelle rubrikken i ICD-10.

Kryssreferanser

I tillegg til inklusjonskriterier kan hver rubrikk inneholde:

  • inklusjoner: en liste med synonymer eller alternative beskrivelser som inngår i rubrikken
  • eksklusjoner: en liste med lignende tilstander som skal kodes i andre rubrikker, med aktuelle koder anført.
  • vurder: en rubrikkliste med koder (vanligvis mindre spesifikke) som kan være aktuelle dersom pasienten ikke tilfredsstiller inklusjonskriteriene.
Fordeler med denne modellen

Denne modellen gir oss klare og anerkjente inklusjonskriterier for problemer som er vanlige i allmennpraksis, og som krever slike kriterier for at kodingen skal bli konsekvent.

En annen stor fordel med modellen er at utviklingen av minimumskriterier gjør at kodeverket er lett å lære og lett å bruke, dermed vil også variasjonen leger imellom bli mindre.

Bruk av inklusjonskriterier

Inklusjonskriterier skal IKKE brukes ved registrering av pasientens kontaktårsak, da denne skal kodes i henhold til hva legen oppfatter at pasienten sier, uavhengig om legen tror dette er korrekt eller ei.

Inklusjonskriterier SKAL brukes ved koding av diagnoser og problemer som legen behandler. Selv om problemet må kodes bare som et symptom eller en plage kan det likevel være behov for retningslinjer for å velge riktig kode. For eksempel: slapphet- følelse av å skulle besvime (N17) kodes forskjellig fra faktisk besvimelse (A06), og magesmerter kan være generelle (D01) - epigastriske (D02) eller lokalisert andre steder (D06). Disse ulike alternativene må legen kjenne til hvis kodingen skal bli riktig.

Bruk av kriterier på ulike stadier i prosessen

Inklusjonskriteriene er først og fremst ment brukt i starten av en omsorgsepisode. Hvis problemet skal kodes senere (etter ev. behandling) må legen ta hensyn til historisk informasjon. F.eks. kan en pasient ha et normalt blodtrykk, men hvis han tidligere er registrert med hypertensjon skal han fortsatt kodes med denne diagnosen.

Ulemper med systemet

Prinsippet med inklusjonskriterier er ikke problemfritt. For å øke presisjonen og påliteligheten i statistikk fra allmennpraksis har man ofte etablert skarpe grenser og definisjoner der det i virkeligheten er flytende overganger. Selv om slike flytende overganger er tilstrekkelige i forbindelse med diagnostikk og behandling av den enkelte pasient, er det behov for klare inndelinger i forbindelse med statistikk og forskning. Bruken av absolutte inklusjonskriterier kan føre til at man i større grad må bruke "annet"-rubrikkene, men dette er likevel bedre enn at alle rubrikkene blir mer eller mindre upresise. Ved koding av tilstander som ikke fullt ut tilfredsstiller kriteriene kan man finne de aktuelle - mindre presise - rubrikkene under "vurder". Disse kommer i tillegg til eksklusjonskriteriene.

Noen aktuelle misforståelser
Det er viktig at leseren forstår hva inklusjonskriteriene IKKE er
  • De skal ikke brukes i diagnostikken. Hovedhensikten med klassifikasjon er å unngå feilkoding etter at diagnosen er stillet, ikke å eliminere muligheten for feildiagnostikk. Det antas at brukeren har vurdert ev. differensialdiagnoser før kodingen. De fleste tilfeller krever vesentlig mer klinisk informasjon enn det som finnes blant inklusjonskriteriene for å stille en diagnose.
  • De skal ikke brukes som kvalitetsstandard. Selv om bruken av klassifikasjonssystemet på sikt kan føre til endringer i medisinsk behandling og daglige rutiner, er inklusjonskriteriene som sådan bare ment å skulle forbedre selve kodingen.
  • De skal ikke brukes som veiledning for terapivalg. Kriteriene som gis for inklusjon eller eksklusjon av en diagnose kan ikke nødvendigvis brukes som kriterier for ev. terapi. For eksempel kan legen godt beslutte at det er indisert med migrenebehandling selv om kriteriene for migrenediagnosen i kodeverket ikke er oppfylt, og pasienten kodes med "hodepine".
Kilder

Komitéen hadde ikke noe ønske om å utvikle nye definisjoner, og baserte inklusjonskriteriene på eksisterende definisjoner der de var tilfredsstillende. Imidlertid var det få av de opprinnelige kriteriene som faktisk var tilfredsstillende i henhold til våre kriterier, fordi de fleste var utviklet for ulike forskningsformål, og derfor ofte var relativt kompliserte i bruk. Imidlertid er inklusjonskriteriene her i overensstemmelse med de vanligste sykdomsdefinisjonene.

Hvis andres arbeid har blitt brukt her uten at de er tilgodesett, ber vi om unnskyldning for det. Kopiering er den ærligste form for smiger.