1 Innledning

Historisk bakgrunn

Frem til midten av 1970-tallet ble de fleste helsedata fra allmennpraksis klassifisert ved hjelp av ICD.^1,2 Dette hadde den store fordelen at det var en internasjonalt anerkjent klassifikasjon med mulighet for sammenligning mellom ulike land. Det var imidlertid et stort problem at mange symptomer og ikke-sykdomstilstander i allmennpraksis var vanskelig å kode med en klassifikasjon som var utviklet med tanke på dødsårsaksstatistikk og med en sykdomsbasert struktur.

De følgende tidlige referansene tar for seg noen av disse momentene, utviklingen og idéene rundt klassifikasjonssystemer i allmennpraksis i perioden før og etter opprettelsen av Woncas klassifikasjonskomité i 1972:

• Research Committee of Royal College of General Practitioners. A classification of disease. J. Roy. Coll. Gen. Pract. 1959; 2: 140-59.
• Westbury RC, Tarrant M. Classification of disease in general practice: A comparative study. Can. Med. Assoc. J. 1969; 101: 82-7.
• Bentsen BG. Illness and general practice: A survey of medical care in an inland population in South-East Norway. Oslo: Scandinavian University books, University Press 1970; second edition 1986.
• Hutchinson IM. The Australian morbidity survey 1969-70. Annals of General practice 1971; 16: 68-72.
• Anderson JE, Leese REM. Patient morbidity and some patterns of family practice in South-Eastern Ontario. Can. Med. Assoc. J. 1975;113:123-6.
• Kjaer P, Mabeck CE, Olsen OM, Pederson P. Testing Wonca's classification of diseases for use in general practice (in Danish). Ugeskrift Laeger 1977;139: 1614-16

Problemene med ICD, og behovet for en internasjonalt anerkjent klassifikasjon for allmennpraksis førte til at Woncas klassifikasjonskomité utviklet "The International Classification of Health Problems in Primary Care" (ICHPPC), publisert første gang 1975³, med 2. utgave i 1979⁴ i forbindelse med utgivelsen av ICD-9. Selv om det i denne utgaven var et kapittel med klassifikasjon av enkelte udiagnostiserte symptomer, var den fortsatt basert på hovedstrukturen i ICD og fortsatt inadekvat. Den 3. utgaven fra 1983 inneholdt kriterier for de fleste begrepene⁵, men selv med denne forbedringen var den fortsatt ikke egnet for allmennpraksis. Det var behov for en ny klassifikasjon både av pasientens kontaktårsak, og legens egen vurdering og dokumentasjon av problemet.

På WHO-konferansen om allmennmedisin i Alma Ata⁶ i 1978 var det enighet om at adekvat primærhelsetjeneste var den viktigste forutsetningen for "helse for alle i år 2000". Etter dette var både WHO og Wonca enige om at utviklingen av et helsevesen med mulighet for vurdering og implementering av korrekte prioriteringer bare var mulig hvis korrekt informasjon var tilgjengelig for de aktuelle myndighetene. Dette førte til utviklingen av nye klassifikasjonssystemer.

Senere i 1978 utpekte WHO det som senere ble WHOs arbeidsgruppe for utviklingen av en internasjonal klassifisering av kontaktårsaker i primærhelsetjenesten.⁷ Denne gruppen som særlig bestod av medlemmer av Woncas klassifikasjonskomité, utviklet en "kontaktårsak-klassifikasjon" (Reason for Encounter Classification - RFEC)^7-9 - som senere ble til ICPC.

RFE - kontaktårsak - er etter hvert blitt anerkjent som betegnelse på årsaken til at en person kommer i kontakt med helsevesenet, og uttrykker det behovet for helsetjeneste som personen selv oppfatter og presenterer. Dette kan være symptomer eller plager (hodepine eller frykt for kreft), kjente sykdommer (influensa eller diabetes), behov for forebyggende tiltak eller diagnostikk (blodtrykkskontroll eller EKG), ønske om behandling (reseptfornyelse), prøvesvar, eller administrative behov (helseattest). Disse årsakene er vanligvis knyttet til et eller flere av de underliggende problemene/diagnosene som legen formulerer på slutten av konsultasjonen som tilstander som behandles, disse kan - men må ikke nødvendigvis - være de samme som årsaken til kontakt.

Sykdomsklassifikasjoner er utviklet for å kunne kode helsearbeiderens tolkning av pasientens helseproblem, i form av en sykdom eller skade. Til forskjell fra dette fokuserer RFE på pasientens synsvinkel. På denne måten er den pasientorientert, heller enn sykdoms - eller helsevesenorientert.^7,10,11 Årsaken til kontakt, eller behovet for helsetjenester som pasienten frembyr må avklares av legen eller annen helsearbeider før man kan forsøke å tolke og vurdere pasientens problem i form av en diagnose, eller etablere en behandlingsplan.

Arbeidsgruppen som utviklet RFE-klassifikasjonen testet ulike versjoner i praktiske feltstudier. Den første studien ble gjort for å vurdere fullstendighet og reliabilitet av RFEC. Den ble gjennomført i Nederland i 1980.⁸ Resultatene fra denne pilotstudien ble videreført i feasibility-studier i 1983. Dette ble gjort i ni land; Australia, Brasil, Barbados, Ungarn, Malaysia, Nederland, Norge, Filippinene og USA.^9,12,13 Hele klassifikasjonen ble oversatt til flere språk, bl.a. fransk, ungarsk, norsk, portugisisk og russisk. Analyser av mer enn 90 000 kontakter som omfattet over 75 000 pasienter og den samlede erfaringen til deltakerne førte til at klassifikasjonen ble enda mer gjennomarbeidet.^9,12,13

Under denne testfasen så man at RFEC enkelt kunne brukes til samtidig klassifikasjon av både årsaken til kontakten og to andre informasjonselementer; selve tjenesteytelsen, og de helseproblemene som ble diagnostisert under konsultasjonen. Dette begrepsapparatet kunne dermed brukes til å omforme RFEC til "The International Classification of Primary Care (ICPC)".

Problemene knyttet til den samtidige utviklingen av ICD-10 gjorde at WHO ikke utgav RFEC. Wonca brukte den imidlertid som utgangspunkt for ICPC, som ble utgitt første gang i 1987. ICPC-1 var mye mer egnet for allmennpraksis enn ICD-baserte klassifikasjoner, men manglet bl.a. inklusjonskriterier for begrepene samt krysskoblinger. På den måten var den mindre nyttig enn den foregående publikasjonen, ICHPPC-2 med definisjoner, selv om det ble referert til ICHPPC-2 for bl.a. inklusjonskriterier.

I 1985 startet et prosjekt i flere europeiske land der en brukte det nye klassifikasjonssystemet til å fremskaffe morbiditetsdata fra allmennpraksis til nasjonale helseregistre. Dette førte til oversettelse til flere språk, og sammenlignende studier mellom land. Resultatet ble publisert i 1993 sammen med en oppdatering av ICPC.¹⁴

I 1980 ble Wonca en Non-Government Organization (NG) med offisiell kobling til WHO, og samarbeidet deretter har ført til økt forståelse for behovet for egne kodesystemer i allmennpraksis, innenfor et generelt rammeverk for hele helsetjenesten.

Kjerneklassifikasjonen for primærhelsetjenesten

The International Classification of Primary Care (ICPC-1*)¹⁵ banet nye veier for medisinsk klassifikasjon da den ble publisert i 1987 av Wonca. For første gang kunne helsearbeidere ved hjelp av ett klassifikasjonssystem kode tre viktige elementer i konsultasjonen: kontaktårsak (RFE), diagnose/problem og selve tjenesteytelsen. Koblinger mellom kodene gir mulighet for å klassifisere fra begynnelsen av konsultasjonen med RFE helt til konklusjonen med diagnose og tiltak.

Den nye klassifikasjonen skiller seg fra den tradisjonelle inndelingen i ICD, der aksen i de ulike kapitlene er dels organsystemer (kapitlene III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII og XIV), dels etiologi (kapittel I, II, XVII, XIX, XX) dels andre faktorer (kapittel XV, XVI, XVIII, XXI). Denne blandingen av fokus i de ulike kapitlene er forvirrende, fordi diagnostiske entiteter kan kodes like logisk i flere ulike kapitler - f.eks. influensa i infeksjonskapitlet - eller luftveiskapitlet - eller begge. I stedet for å følge denne modellen er alle kapitlene i ICPC basert på organsystemer, etter prinsippet om at lokalisasjon går foran etiologi. Elementene i hvert kapittel tillater atskillig presisjon for hvert av de tre elementene i konsultasjonen, selv om den symmetriske strukturen og systematiske nummereringen av kapitlene også tillater manuell bruk. Den rasjonelle og omfattende strukturen i ICPC er en viktig grunn til at denne modellen bør vurderes for også andre fremtidige klassifikasjonssystemer.

Siden utgivelsen har ICPC fått stadig større global anerkjennelse som et hensiktsmessig kodeverk for allmennpraksis og primærhelsetjeneste, og den er i omfattende bruk særlig i Europa¹⁴ og Australia.¹⁶

I den senere tid har Wonca også deltatt i den internasjonale utviklingen av andre klassifikasjonssystemer, bl.a. om funksjonsnivå, alvorlighetsgradering, og en internasjonal ordbok for allmennpraksis. Dette er beskrevet senere i boken.

Klassifikasjon, nomenklatur og ordlister

Kategorisering av aktivitetene i allmennpraksis, f.eks. årsak til kontakt og helseproblemer, forutsetter at de tilgjengelige kategoriene og begrepene faktisk er relevante for denne typen virksomhet. Begrepene må hentes fra en nomenklatur eller en ordliste. En nomenklatur inneholder alle termer og profesjonell medisinsk sjargong, en tesaurus er en ordliste omtrent som et leksikon med en stor innholdsfortegnelse og synonymer.¹⁷

Klassifikasjonssystemer gir oss en struktur der vi kan ordne elementene våre i klasser og grupper i henhold til etablerte kriterier. De inneholder ikke nødvendigvis alle termene, dermed kan det også oppstå problemer hvis de forsøkes brukt som en nomenklatur, og en ikke finner de termene som trengs. Ofte er mange termer inkludert innenfor ett begrep, slik at koding basert på klassifikasjonen kanskje ikke gir den nødvendige presisjonen.¹⁷

ICPC er en klassifikasjon som reflekterer den karakteristiske fordelingen og innholdet i primærhelsetjenesten. Det er ikke en nomenklatur. Medisinsk virksomhet på pasientnivå krever en nomenklatur og tesaurus av mye større omfang enn ICPC, spesielt når man skal registrere på det detaljeringsnivå som kreves i pasientjournalen. Bruken av ICPC sammen med ICD-10 og andre klassifikasjonssystemer, f.eks. ATC-koder, kan danne grunnlaget for en adekvat nomenklatur og tesaurus, men hvis målet er en komplett koding, kreves enda mer spesifikke kodeverk i tillegg. Selv slike kodeverk må imidlertid bygge på en egnet klassifikasjon, f.eks. ICPC - hvis de skal kunne brukes til å ekstrahere data på populasjonsnivå, ikke bare om den enkelte pasient.¹⁷

De siste årene har det vært problemer i koordineringen av ICPC og ICD pga. noen grunnleggende taksonomiske og begrepsmessige problemer. Etter hvert har imidlertid ICD-10 blitt en svært bredt anerkjent nomenklatur for sykdommer og helseproblemer som egner seg også for allmennpraksis. Selv om ICD-10 ikke er det mest velegnede klassifikasjonsverktøyet for allmennpraksis¹⁸ er det i kombinasjon med ICPC en god modell for å etablere gode databaserte pasientjournaler, med elektronisk utveksling av data mellom sykehus og allmennpraksis.¹⁷

ICPC-2

Denne andre utgaven av ICPC har blitt til av to årsaker: for å avstemme den med 10. revisjon av ICD², og for å få med inklusjonskriterier og kryssreferanser for mange av begrepene. Det siste er forklart i kapittel 6 med detaljering i tabellene i kapittel 10. Pga. behovet for stabilitet og konsistens er det gjort svært få endringer i klassifikasjonen, selv om mange har blitt foreslått underveis. Tilbakemeldinger fra brukerne er imidlertid fortsatt svært viktig.

Samtidig tar denne 2. utgaven med informasjon om den siste utviklingen av den begrepsmessige forståelsen i allmennpraksis som har kommet ikke minst pga. at vi nå har hatt et klassifikasjonssystem til bruk i denne disiplinen. Disse er beskrevet mer utførlig i kapittel 2-5. Denne boken er basert på bruken av standard terminologi definert i den internasjonale ordlisten som ble utgitt av Woncas klassifikasjonskomité i 1995.¹⁹

Boken har også med informasjon om ulike nye klassifikasjonsinitiativer. Duke/Wonca Severity of Illness Checklist (DUSOI/Wonca) muliggjør gradering av både enkeltsymptomer og kombinasjoner av sykdommer eller plager. COOP/Wonca funksjonsvurderingstabeller kan brukes til å vurdere funksjonsnivå hos pasienten uavhengig av grunnen til den aktuelle helsekontakten (kapittel 8).

Den alfabetiske indeksen til tabellen i kapittel 12 er begrenset til hovedbegrepene og inklusjonskriteriene. Den er ikke ment å være noen fullstendig liste (se kapittel 2).

ICPC og ICD

ICPC har alltid vært koblet til den vidt anerkjente ICD-klassifikasjonen til WHO. Den første utgaven inneholdt konverteringskoder til ICD-9. Senere er ICD-10 kommet, og ICPC-2 er nøye koblet til ICD-10 slik at man fortsatt kan bruke konverteringssystemer. Brukere som fortsatt trenger konvertering til ICD-9 kan få en diskett fra Woncas klassifikasjonskomité. Det er etter hvert godt dokumentert at ICPC og ICD er supplerende, ikke konkurrerende systemer.

Oversettelser

Wonca er en internasjonal organisasjon og ønsker versjoner av ICPC på andre språk enn engelsk. ICPC er allerede oversatt til 19 språk, og er utgitt i bokform på noen av dem (tabell I)^13,20,21. Det er allerede flere oversettelser i gang av ICPC-2, og komitéen oppfordrer alle som ønsker å sette i gang med denne type arbeid å ta kontakt for å etablere et nærmere samarbeid.

Wonca har etablert følgende retningslinjer for oversettelser av
ICPC-2:

1. Wonca oppfordrer til nasjonale oversettelser av ICPC-2
2. Oversettelsene må omfatte hele boken, ikke bare hovedbegrepene
3. Det må ikke gjøres endringer i hovedbegrepene. Alle utvidelser og tillegg må spesifiseres, og må godkjennes av Wonca før publikasjon.
4. Oversettelsene må gjøres av navngitt(e) medarbeider(e) i nært samarbeid med Woncas klassifikasjonskomité og etter de kravene som stilles der, spesielt mht. nødvendig tilbakeoversettelse for kontroll.
5. Selv om Wonca beholder copyright, vil vanligvis royalties av ev. salg av oversettelse tilfalle dem som oversetter. Dette forutsetter imidlertid en formell avtale mellom Wonca og oversettende organisasjon eller forlag.

Retningslinjer for copyright og lisensiering

Copyright på ICPC, både papirversjon og elektronisk utgave, eies av Wonca. Disse retningslinjene gjelder den elektroniske versjonen og har følgende mål:

1. Å gi Woncas klassifikasjonskomité mulighet til å fremme, distribuere og supportere ICPC-2, og videreutvikle den som det beste klassifikasjonssystemet for primærhelsetjenesten.
2. Å sikre samsvar mellom ulike oversettelser av ICPC-2.
3. Å få tilbakemeldinger og holde oversikt over internasjonal erfaring med ICPC-2.
4. Å oppnå anerkjennelse for Woncas initiativ og ekspertise innen klassifikasjonsarbeid
5. Å fremme forståelsen for koblingene mellom ICPC-2 og andre klassifikasjons- og kodesystemer først og fremst ICD-10.
6. Å fremme bruken av ICPC-2, ikke hemme den med restriksjoner og begrensninger.
7. Å skaffe økonomiske midler til å nå disse målene, og fortsette å utvide arbeidet til Woncas klassifikasjonskomité

Retningslinjer

1. Den elektroniske utgaven av ICPC-2 skal være tilgjengelig i så mange land som mulig.
2. Versjoner med tillegg, oversettelser eller endringer må gjøres med innspill fra og godkjennelse fra Woncas klassifikasjonskomité, hvis de skal kunne godkjennes som offisielle Wonca-versjoner.
3. Wonca skal lisensiere egnede organisasjoner til å fremme og distribuere elektroniske versjoner av ICPC-2 i sine respektive land, regioner og språkgrupper.
4. Lisensavgift kan kreves gjennom disse organisasjonene til sluttbrukerne og samles inn av Woncas distributører. Beløpene blir fastsatt ved forhandlinger og kan annulleres hvis dette er til fordel for Wonca, f.eks. i forbindelse med forskning og utvikling.

Lesere som ønsker boken i elektronisk form, eller å bruke den elektroniske utgaven i datasystemer, eller utvikle og bruke ICPC på andre måter må kontakte et lokalt medlem av Woncas klassifikasjonskomité eller Wonca (se under).

Tilbakemelding fra brukerne

For å kunne fortsette utviklingen av ICPC vil Woncas klassifikasjonskomité svært gjerne ha tilbakemeldinger med forslag til forbedringer, presiseringer eller utvidelser. Ta kontakt med et lokalt medlem i komitéen (se side 7) eller direkte til:

Niels Bentzen, komitéleder
Woncas internasjonale klassifikasjonskomité
c/o Institutt for samfunnsmedisin
Norges teknisk naturvitenskapelige universitet
Medisinsk teknisk forskningssenter
7489 Trondheim

Alternativt kan forslag og spørsmål rettes til:

KITH AS
Sukkerhuset
7489 Trondheim

E-post: kodehjelp@kith.no

* ICPC ble publisert 1987.¹⁴ Den utgivelsen betegnes nå som ICPC-1. I 1993 ble den en del av en publikasjon om bruken av ICPC i Europa.¹³ Den kalles ICPC-E. Utgivelsen fra 1998 kalles ICPC-2. ICPC brukes med referanse til den generelle klassifikasjonen.