Utvikling av kodeverk for alvorlighetsgrad

Siden 1993 har Woncas klassifikasjonskomité utviklet Dukes Severity of Illness Checklist (DUSOI) systemet²⁶ til internasjonal bruk. Woncas Severity of Illness Field Trial (Wonca-SIFT) ble gjennomført for å teste systemet i 16 land.²⁷ Komitéen kom til at det var behov for en metode for å kode ikke bare betegnelsen på helseproblemet til pasienten, men også alvorlighetsgraden til hvert av problemene. Dette gjelder uavhengig av om problemet gjelder hele omsorgsperioden eller bare en enkelt konsultasjon (se fig. 2).

ICPC er enestående blant klassifikasjonssystemene ved at den også kan brukes til å kode alvorlighetsgrad for helseproblemet. Dette kodesystemet (Duke/Wonca Severity of Illness Checklist (DUSOI/Wonca) er et tillegg som gir legen mulighet til å gi helseproblemer en kode og en standardisert betegnelse, men i tillegg kan det settes en standardisert kode for alvorlighetsgrad for å synliggjøre at pasienter kan ha samme problem, men i større eller mindre grad. Siden alvorlighetsgradparameterne er generiske og ikke relaterer seg til det enkelte helseproblem, kan de brukes overalt. Det at de er generiske gjør også at alvorligheten av ulike helseproblemer kan sammenlignes. Systemet er praktisk anvendelig for allmennpraktikere/primærhelsetjeneste, som vist i Wonca-SIFT-studien.²⁷

Koding av alvorlighetsgrad

DUSOI/Wonca -kodeverket for alvorlighetsgrad gjør at ICPC kan brukes til å klassifisere helseproblemer ut fra hvor alvorlig problemet er. For å kode alvorlighet må helsearbeideren identifisere hvert enkelt problem ved hver konsultasjon, og vurdere hvor alvorlig de enkelte problemene er for denne pasienten på dette tidspunktet. Alvorlighet baserer seg på følgende fire generiske parametrene:

1. Symptomer den siste uken.

2. Komplikasjoner den siste uken.

3. Prognosen de neste seks måneder hvis ingen behandling blir gitt

4. Mulighet for behandling - eller behov for behandling og antatt behandlingsrespons hos denne pasienten.

Et eksempel på et ferdig utfylt skjema er vist i figur 4 der legen, John Smith, har listet opp de aktuelle helseproblemene som ble gjennomgått i løpet av konsultasjonen med pasient Mary Jones 5. oktober 1995. Urinsyregikt er skrevet på alle skjemaene som et eksempel, det har ingenting med denne aktuelle pasienten å gjøre. Hvis pasient Jones hadde hatt urinsyregikt, måtte legen ført opp urinsyregikt igjen og skåre alvorligheten ut fra den aktuelle effekten sykdommen hadde på Mary Jones. Ved akkurat denne konsultasjonen hadde pasienten iskemisk hjertesykdom uten angina, diabetes mellitus og akutt bronkitt.

Råskåre

Råskåren for alvorlighet for hver av de fire parametrene er vist i den store rubrikken nederst på DUSOI/Wonca-skjemaet. I eksemplet med iskemisk hjertesykdom uten angina (K76) i figur 4 er alvorligheten av symptomene satt til 2 på en skala fra 0 til 4, fordi pasienten oppfattes å ha milde symptomer. Komplikasjoner ble satt til 0 fordi det ikke forelå noen kliniske tegn på komplikasjoner til hjertesykdommen. I DUSOI/Wonca-systemet er en komplikasjon "et helseproblem som oppstår som følge av et annet helseproblem, men som ikke er anført separat". Hvis en komplikasjon føres opp som et separat helseproblem må ikke effektene av denne komplikasjonen inngå i alvorlighetsgraderingen av utgangsproblemet, dette for å unngå at denne komplikasjonen gis dobbel vekt i skåringen. Prognosen for iskemisk hjertesykdom med angina i figur 4 ble skåret til 4 fordi legen vurderte tilstanden slik at pasienten ville dø i løpet av 6 måneder av hjertesykdommen med mindre behandling ble igangsatt. Hvis legen ikke mente pasienten ville dø av dette innen 6 måneder, men få alvorlige men, ville korrekt skåre være "3". Funksjonshemming defineres som "enhver begrensning i muligheten til å fungere i hverdagslivet". Alvorlig funksjonshemming (råskåre 3) defineres som "betydelig redusert daglig aktivitet og stort behov for hjelp". Lett funksjonshemming er definert som "beskjeden reduksjon i daglig aktivitet" og moderat funksjonshemming (råskåre 2) defineres som "betydelig redusert daglig aktivitet, men uten behov for hjelp fra andre".

Mulighet for behandling ble skåret til "2" i dette eksemplet fordi legen vurderte det slik at denne pasienten trengte behandling, og ville ha god effekt av denne.

Alvorlighetskoder

For å fastsette den endelige DUSOI/Wonca-alvorlighetskoden summeres råskåren for hvert av helseproblemene, og denne totalsummen konverteres til en alvorlighetskode med konverteringstabellen nederst på skjemaet. I dette eksemplet med iskemisk hjertesykdom uten angina i figur 4 er total råskåre 8 (2+0+4+2) og alvorlighetskoden 2. (Konverteringstabellen viser at råskåre 5-8 gir alvorlighetsskåre 2). Alvorlighetskode 2 antyder at den iskemiske hjertesykdommen hos denne pasienten under denne konsultasjonen er moderat alvorlig, på en skala fra 0 (ingen) til 4 (maksimal) alvorlighet.

Alvorlighetskoden kan legges til sykdomskoden som et tillegg, med ":" som koblingstegn, en konvensjon som skiller alvorlighetsgradskoding fra andre tillegg. Dermed blir koden for iskemisk hjertesykdom uten angina i eksemplet i figur 4 K76:2

Resultater fra feltstudien om alvorlighetsgrad av sykdom (Wonca-SIFT)

Denne internasjonale multisenterstudien ble gjennomført i en to-årsperiode fra 1993-95 for å vurdere reliabilitet, gjennomførbarhet i praksis og potensiell klinisk nytte av DUSOI/Wonca-klassifikasjonen. Til å begynne med deltok 47 allmennpraktikere fra 16 land. Av disse gjennomførte 22 allmennpraktikere fra ni land (Belgia, Tyskland, Hong Kong, Israel, Japan, Nederland, Spania, Storbritannia og USA) hele dataregistreringen.²⁷

De 22 allmennpraktikerne gjennomførte DUSOI/Wonca-skåring på 1191 pasienter. Pasientenens gjennomsnittsalder var 59,2 år, 59,6% var kvinner, og de hadde totalt 2488 helseproblemer. Reliabiliteten av DUSOI/Wonca ble estimert ut fra skåringen av en serie standardiserte helseproblemer. Intraklassekorrelasjonenen (ICC) for inter-rater-relabilitet var 0,45 og for intra-rater-reliabilitet fra 0,39 (sosiale problemer i forbindelse med partners sykdom) (ICPC kode Z14) til 0,78 for fedme (ICPC kode T82) og 0,68 for angst (ICPC kode P74). Gjennomførbarhet (feasibility) i praksis ble vurdert som god; i gjennomsnitt trengte legen 1,9 minutter for å skåre en enkelt pasient (fra mindre enn ett til ti minutter). Hos 71,1% av pasientene hadde legen ingen problemer med å gjennomføre kodingen. De vurderte den som svært nyttig hos 14,7% av pasientene, nokså nyttig hos 53,6% og ikke nyttig hos 31,7% av pasientene. Nytten økte med økende alvorlighet av pasientens problemer.

Gjennomsnittlig DUSOI/Wonca skåre for alle de 2488 helseproblemene var 39,1 (fra 0-100), fordelt på de ulike kodene som følger: kode 0: 1,6%, kode 1: 29,9%, kode 2: 45,9%, kode 3: 19,3% og kode 4: 3,3%. Det var stor variasjon i vurdering av alvorlighetsgrad, både mellom diagnoser, og innen de enkelte diagnosene. For eksempel varierte alvorligheten av luftveis/åndedrettsproblemer fra 26,4 (for øvre luftveisinfeksjoner, ICPC kode R74) til 53,2 for kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS, ICPC kode R95). For øvre luftveisinfeksjoner var alvorlighetskode 1 og 4 brukt hos hhv. 61,1% og 0% av pasientene. For KOLS var de tilsvarende tallene 8,4% og 10,6%.

Ved avslutningen av studien ble deltakende leger spurt om forventningene til egen bruk av dette kodeverket. Av de 22 legene mente 41,2% at de ville bruke det i daglig praksis, 71,2% kunne tenke seg å bruke det i forskningsøyemed, 43,8% i undervisning og 52,9% til administrative formål.

Konklusjonen var av DUSOI/Wonca-systemet var gjennomførbart og potensielt nyttig i allmennpraksis.²⁷ Selv om legene ikke ble spurt spesifikt om nytten av systemet til klassifisering av sykdomsalvorlighet var likevel det empiriske inntrykket fra studien av det var velegnet for et slikt formål.