4 ICPC for registrering av kontaktårsak

Rutinene for å kode informasjon med ICPC varierer avhengig av hvilken type informasjon som registreres, f.eks. kontaktårsak, helseproblem, eller behandling. For å sikre konsistent registrering og dermed gi mulighet til sammenligning mellom ulike land, er følgende standarder blitt foreslått:

Kontaktårsak

Legen i allmennpraksis må identifisere og definere kontaktårsaken slik pasienten angir den, uten å vurdere hvorvidt den er korrekt eller presis. Denne anvendelsen av klassifikasjonen baserer seg på følgende:

1. Kontaktårsaken må forstås av både pasient og lege, og begge må være enige i dette som en rimelig beskrivelse.

2. ICPC-kategorien som velges må ligge så nær som mulig den opprinnelige kontaktårsaken slik den ble angitt av pasienten uten tolkning eller vurdering fra legens side. Imidlertid kan det være behov for å klargjøre eller presisere kontaktårsaken, slik at riktig ICPC-rubrikk kan komme til anvendelse.

3. Inklusjonskriteriene for de ulike begrepene i ICPC skal IKKE brukes, siden kontaktårsaken skal registreres ut fra pasientens egen vurdering.

Det er pasientens egen måte å presentere sitt problem på som bestemmer hvilken kategorisering i ICPC som skal brukes (fig. 1). Alle deler av ICPC kan komme til anvendelse, siden pasienten kan presentere sitt problem som både symptomer/plager, behov for tjeneste, eller som et helseproblem.

Valg av kapittelkode

For å kode kontaktårsaken korrekt må man først velge hovedkapittel (organsystem) for korrekt bokstavkode. Deretter angis den korrekte to-tegnskoden i det relevante underavsnittet, f.eks. et symptom eller en plage, en diagnose, eller en behandling. Hvis man er usikker på dette brukes alfabetisk indeks. Kapittel A brukes hvis kontaktårsaken er uavklart eller vedrører flere organsystemer.

Når ICPC brukes til å kode kontaktårsak har vi fire hovedregler for valg av kapittel, og ytterligere tre for valg av komponent. Disse reglene er gjengitt nedenfor sammen med noen praktiske eksempler.

Regel 1

Kontaktårsaken skal registreres så presist som mulig, og det kan være behov for en viss klargjøring fra legens side.

Eksempel

Brystsmerter kan kodes som A11 (brystsmerter IKA), eller som K01 (smerter relatert til hjertet) eller R01 (respirasjonsavhengige smerter), eller som L04 (symptomer/plager fra brystet). Hvilken av disse som bør velges skal IKKE baseres på legens tolkning av årsaken til plagene, men på hvordan pasienten selv fremstiller sine symptomer.

  • Jeg kjenner det i hele brystkassen (A11)
  • Det gjør vondt i brystet når jeg hoster (R01)
  • Jeg har vondt i brystet... jeg tror det er hjertet (K01)
  • Jeg har vondt i brystet etter at jeg falt ned trappen (L04)
Regel 2

Når pasienten selv gir en klar beskrivelse av sitt problem, skal denne fortrinnsvis brukes.

Eksempel

Ikterus, som en diagnostisk beskrivelse finnes i kapittel D (fordøyelsessystemet), men pasienten presenterer kanskje problemet som gul misfarging av huden (kapittel S). Hvis pasienten mener problemet er gulsott kommer kode D13 til anvendelse. Hvis derimot pasienten angir at huden er blitt gul, vil koden være S08, uavhengig av om legen allerede tror at det dreier seg om hepatitt i en eller annen form.

Regel 3

Hvis pasienten selv er ute av stand til å gi noen god beskrivelse av plagene sine, kan opplysninger fra pårørende eller følgepersonell brukes (f.eks. barnets mor, eller pårørende til en bevisstløs pasient).

Regel 4

Et hvilket som helst problem som angis muntlig av pasienten skal anføres som kontaktårsak. Det betyr at det kan være nødvendig med flere koder hvis pasienten angir flere enn én kontaktårsak. Alle årsaker skal kodes uansett når i konsultasjonen de fremføres.

Eksempel: "Jeg trenger resept på blodtrykksmedisinene mine. Dessuten har jeg ømme og såre bryster" - K50, X18. Hvis pasienten senere spør "Hva kan denne kulen i huden min være?" skal det også kodes - S04.

Valg av komponentkode
1. Symptomer og plager

Det vanligste blant pasienter som søker primærhelsetjenesten er at de har symptomer eller plager.14, 16, 23, 24 Dermed vil vanligvis komponent 1 (symptomer og plager) være den som hyppigst blir brukt. Symptomene er spesifikke for hvert enkelt kapittel; kvalme finnes under kapittel D - Fordøyelsessystemet, mens nysing (R07) finnes under Luftveier. Selv om de fleste kodene i denne komponenten er kapittelspesifikke, er det gjennomført en viss grad av standardisering.

I de fleste kapitlene, unntatt psykologiske og sosiale avsnitt, er den første rubrikken forbeholdt symptomet smerte. Eksempler er øreverk (H01) og hodepine (N01). Det er også fire standard komponent 1-rubrikker i hvert kapittel:

  • 26 Engstelig for kreft
  • 27 Engstelig for å ha en sykdom eller tilstand
  • 28 Redusert funksjonsevne
  • 29 Generelle symptomer/plager

Kode 26 og 27 (og iblant noen få andre) brukes når pasienten angir bekymring eller frykt for kreft eller en annen sykdom eller tilstand.

Eksempler:

"Jeg er redd jeg har tuberkulose"-A27
"Jeg er bekymret for at jeg kan ha brystkreft"-X26
"Jeg er livredd for å ha fått en kjønnssykdom"    -Y25

Uansett om legen mener denne frykten er berettiget eller ei, utgjør den likevel pasientens kontaktårsak.

Rubrikk -28 brukes når pasientens kontaktårsak kommer i form av en funksjonsnedsettelse som innvirker på daglige aktiviteter og sosial funksjon.

Eksempler

"Jeg kan ikke gå i trapper pga. gipsen jeg har fått pga. ankelbrudd" - L28 (komponent 1) og L73 (komponent 7).

"Jeg kan ikke arbeide på kontoret fordi jeg ikke klarer å sitte i lengre perioder pga. hemoroidene mine" -K28 (komponent 1) og K96 (komponent 7).

I hvert kapittel er komponentkode 29 brukt til "annet og uspesifisert". Denne inneholder uvanlige og sjeldne symptomer og plager som ikke har noen egen rubrikk, og brukes også for symptomer/plager som ikke er godt definert. Alfabetisk indeks bør sjekkes mht. synonymer før denne rubrikken brukes.

2. Diagnostikk, screening, forebyggende tiltak

Her inngår pasienter som kommer for å få et eller annet gjort, f.eks. "Jeg skal bare ta en blodprøve" (-34). Pasienten kan også be om spesifikke tjenester i relasjon til spesifikke plager, f.eks.

"Jeg vil at legen skal undersøke hjertet mitt" K31, eller

"Jeg tror jeg trenger å ta en urinprøve" -35, eller

"Jeg kommer for å få resultatet av røntgenundersøkelsen" -60, eller
"Jeg trenger en vaksine" -44.

Legen må avklare hvorfor pasienten tror han eller hun trenger en urinprøve for å kunne bruke riktig bokstavkode. Hvis det er pga. mulig blærekatarr er koden U35, ved diabetes T35. Hvis røntgenundersøkelsen er en rtg. ØVD (øsofagus-ventrikkel-duodenum) er koden D60. Vaksine mot røde hunder kodes A44.

3. Terapeutiske tiltak

Disse kontaktårsakene brukes når pasienten ber om en spesiell behandling, eller når pasienten viser til instruks fra legen om å komme tilbake til en spesiell behandling eller prosedyre. Ytterligere avklaring fra legens side er ofte nødvendig for å finne riktig kode.

Eksempler

"Jeg trenger mer medisiner" (-50). Hvis pasienten angir hvorfor han/hun tar medisinen, eller legen kjenner grunnen, brukes dette til å velge korrekt bokstavkode. F.eks. ved bihulebetennelse kodes R50.

"Jeg kommer for å fjerne gipsen" (-54). Hvis det er åpenbart at pasienten har et brudd i venstre arm, brukes bokstavkode L.

"De ba meg komme og fjerne stingene i dag" (-54). Selv om man kunne anta at all stingfjerning vil havne under hud, kan det også tenkes at pasienten skal fjerne sting etter en øyelokksoperasjon F54, eller etter fimosekirurgi Y54.

4. Prøveresultater

Denne komponenten brukes når pasienten spesifikt ber om resultat av prøver som er tatt tidligere. Hvorvidt prøveresultatet er negativt eller ei, spiller ingen rolle. Ofte vil pasienten be om svar på prøven, og i tillegg ønske ytterligere informasjon i tilslutning til svaret. I så fall kan også kode -45 være aktuell (helseopplysning, rådgivning)

Eksempler

"Jeg trenger svar på blodprøven". Blodprøve tatt pga. anemi B60, lipidprofil T60, hvis pasienten ikke vet hvorfor prøven ble tatt A60.

"Jeg vil gjerne vite hva de fant på røntgenbildene av magen min som ble tatt i forrige uke" (D60).

"Jeg skulle få svaret på urinprøven og gi det til urologen. Dessuten vil jeg gjerne vite hva han kommer til å gjøre, og hva jeg kan vente meg av videre undersøkelser og behandling" (U60, U45).

5. Administrative tiltak

Administrative kontaktårsaker er f.eks. undersøkelser som er rekvirert av tredje-part (en annen enn pasienten selv), forsikrings- eller trygdesaker, eller diskusjoner vedrørende kopi eller oversendelse av journal.

Eksempler

"Jeg trenger å få fylt ut disse helseforsikringspapirene" (A62)

"Bruddet er grodd, jeg trenger en friskmelding så jeg kan begynne på jobb igjen" (L62).

6. Henvisning og andre kontaktårsaker

Hvis pasienten kommer for å få henvisning til spesialist kan -66, -67 og -68 brukes. Hvis pasienten sier at "du ba meg komme igjen" eller "jeg ble sendt hit av NN" brukes -64 eller -65.

Når legen initierer en ny kontakt eller tar initiativ til kontrolltime f.eks. pga. hypertensjon, overvekt, alkoholisme eller røykevaner, er det rimelig å kode kontakten med -64.

Eksempel

Pasienten kommer med ørevoks som fjernes, får målt et forhøyet blodtrykk, og får også råd mot røyking. Pasientens kontaktårsak og relaterte problemer blir da:

H13 (tilstopping av øregang), H81 (ørevoks), H51 (fjerning av ørevoks),

K64 (legeinitiert) K85 (forhøyet blodtrykk IKA), K31 (blodtrykkskontroll)

P64 (legeinitiert), P17 (røyking), P45 (råd om røykeslutt).

7. Diagnoser/sykdommer

Det er bare i de tilfeller der pasienten selv angir en spesifikk sykdom eller tilstand som årsak til konsultasjonen at komponent 7 skal brukes. En pasient som har kjent diabetes men som kommer pga. slapphet skal ikke kodes med diabetes, men med det symptomet han angir: Slapphet (A04). Hvis pasienten derimot kommer pga. sukkersyken, skal koden "diabetes" brukes som kontaktårsak (T89 eller T90).

Hvis pasienten selv angir en diagnose som legen vet ikke er korrekt, skal likevel denne "gale" diagnosen brukes, ikke den ev. "riktige" som legen kjenner; f.eks. hvis pasienten angir migrene, mens legen vet at det dreier seg om tensjonshodepine, eller pasienten sier han har høysnue, mens han egentlig har polypper.

Eksempler

"Jeg kommer pga. blodtrykket" (K86)

"Jeg kommer hver måned pga. gikt i hoften" (L89).

Retningslinjer for valg av komponent

Følgende regler kan være til hjelp for å presisere hvilke som skal brukes:

Regel 1

Når en kode er anført med " -" velg korrekt bokstavkode. Bruk A hvis det ikke er mulig å angi ett spesifikt kapittel, eller når det er flere aktuelle. Alle koder må starte med en bokstav.

Eksempel: Biopsi blir kodet -52, for fordøyelsessystemet D52, for hud S52. Forskrevet medisin blir kodet som -50. En pasient som trenger astmamedisin R50.

Regel 2

Rubrikker fra flere enn en komponent, eller mer enn en rubrikk fra samme komponent, kan brukes som kontaktårsak for samme konsultasjon hvis pasienten angir mer enn én grunn.

Eksempel:
"Jeg har hatt magesmerter siden i går kveld og har kastet opp flere ganger" D01, D10.

"Jeg har hatt litt vondt i magen, og tror kanskje jeg har blindtarmsbetennelse" D06, D88.