Omsorgsepisode

Disse definisjonene har blitt funksjonelle ved at "omsorgsepisode" er blitt kjerneenheten i vurderingen. Omsorgsepisoder er forskjellige fra sykdomstilfeller eller sykelighet i befolkningen generelt. En omsorgsepisode er et helseproblem eller en sykdom sett helt fra det først presenteres for legen, til den avsluttende konsultasjonen for dette samme helseproblemet (fig. 2).¹⁷

Årsak til konsultasjon, helseproblemer/diagnoser og prosess/intervensjoner utgjør hovedelementene i en omsorgsepisode som består av en eller flere konsultasjoner, og inkluderer også endringer i relasjoner over tid ("overganger"). En omsorgsepisode er derfor en samlebetegnelse på alle tjenester/aktiviteter som gjelder ett helseproblem hos én pasient. De aller fleste behov for personlige helsetjenester, og det nødvendige omfanget, integrasjonsmulighetene samt behovene for tilgang og etterrettelighet kan vurderes når omsorgsepisodene klassifiseres ved hjelp av ICPC i den elektroniske pasientjournalen.

Bruken av begrepet omsorgsepisode ble demonstrert i en europeisk studie som benyttet ICPC.¹⁴ I denne studien dokumenterte man karakteristiske likheter og forskjeller i kliniske og epidemiologiske data fra ulike sentra. Samtidig ble begrepet "årsak til kontakt" vist å være en nyvinning med praktisk anvendelighet ut fra pasientens perspektiv for behov for helsetjenester; når dette ble kodet av legen viste det gjennomgående svært god overensstemmelse med pasientens egen oppfatning.²³

Den nye internasjonale ordlisten for allmennpraksis (International Glossary of Primary Care) definerer innholdet i allmennpraksis og gir retningslinjer for struktureringen av omsorgsepisoder med ICPC for å gi mulighet for epidemiologiske standarduttrekk av data, og for å gjøre dem sammenlignbare i ulike land.¹⁹

Fig 2. Modell for en omsorgsepisode

Kontaktårsak

Kontaktårsaken (Reason for Encounter, RFE) er etablert som en praktisk tilgjengelig kilde til pasientinformasjon - og dessuten nyttig for forskning og undervisning. Dette er godt illustrert av epidemiologiske data fra overgangsprosjektet i Nederland i form av standardresultater, utformet i henhold til reglene i ordlisten.¹⁷ Ved å ta utgangspunkt i kontaktårsaken kan man beregne sannsynlighet for gitte helseproblemer ved starten eller oppfølgingen av en episode, fordelt på standardiserte aldersgrupper. Slik fant man at de ti viktigste problemene knyttet til hoste som kontaktårsak var signifikant forskjellige for barn i alderen 5-14 år, sammenlignet med menn i alderen 65-74 år (tabell 2). Den omvendte sekvensen er like relevant fra et klinisk synspunkt: Hvilke kontaktårsaker var mest aktuelle for et bestemt problem i ulike aldersgrupper? Dette er illustrert for akutt bronkitt (tabell 3). Disse tabellene viser kliniske forskjeller mye mer detaljert enn man tidligere hadde mulighet til.

Tabell 2. De ti viktigste typene omsorgsepisoder som startet med hoste som kontaktårsak (a priori sannsynlighet)

KONTAKTÅRSAK R05 (ICPC 1 koder) Hoste (N=1267)		N	%
Barn 5-14 år (N=621)
R74	Øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse	456	35,6
R78	Akutt bronkitt/bronkiolitt	261	20,4
R05	Hoste	159	12,4
R77	Akutt laryngitt/trakeitt/falsk krupp	110	8,6
A77	Virussykdom IKA	54	4,2
R96	Astma INA	40	3,1
R81	Lungebetennelse IKA	33	2,6
R75	Bihulebetennelse	30	2,3
R80	Influensa	24	1,9
R71	Kikhoste	22	1,7
Totalt	Top 10	1189	92,8
Totalt		1281	100,0
Menn 65-74 år (N=646)
R78	Akutt bronkitt/bronkiolitt	256	39,1
R74	Øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse	155	23,7
R05	Hoste	65	9,9
R77	Akutt laryngitt/trakeitt/falsk krupp	45	6,9
R75	Bihulebetennelse	22	3,4
K77	Hjertesvikt	15	2,3
R96	Astma INA	13	2,0
R91	Kronisk bronkitt IKA	12	1,8
R81	Lungebetennelse IKA	10	1,5
R95	Kronisk obstruktiv lungesykdom	9	1,4
Totalt	Top 10	602	92,8
Totalt		654	100,0

Kilde: Overgangsprosjektet, rapportert av Hofmans-Okkes og Lamberts¹⁷

Helseproblem/diagnose

Helseproblemet/diagnosen er et sentralt begrep i omsorgsepisoden, og er det navngivende element. Mange helseproblemer er regulære medisinske diagnoser, men i allmennpraksis er også mange av dem andre tilstander, f.eks. frykt for sykdom, symptomer, plager, funksjonshemming, eller andre behov, f.eks. vaksiner. ICPC omfatter alle disse. Helseproblemet kan graderes ytterligere ved status under konsultasjonen, graden av sikkerhet legen kan stille diagnosen med, eller alvorlighetsgrad.

Status under omsorgsepisoden kan spesifiseres som ny for både lege og pasient, ny for legen men behandlet tidligere av andre, eller ingen av delene, f.eks. ved kontrolltimer (fig. 3D). Et godt elektronisk journalsystem varsler legen hvis han prøver å legge inn en kontrolltime for en pasient for en episode som ikke tidligere er beskrevet i databasen, eller omvendt - hvis en ny etableres for en episode som allerede er registrert. Dette er åpenbart en viktig mekanisme for å sikre kvaliteten i det daglige arbeidet.

Tabell 3. De ti viktigste kontaktårsakene ved omsorgsepisoder med akutt bronkitt/bronkiolitt (R78) (ICPC 1 koder)

Barn 5-14 år (N=377)		N	%
R05	Hoste	321	46,1
A03	Feber INA	98	14,1
R31	Med/klinisk us/helsevurd delvis	64	9,2
R02	Tungpustet/kortpustet/dyspné	43	6,2
R74	Øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse	24	3,4
A04	Slapphet/tretthet/utilpasshet	18	2,6
R03	Piping i brystet	17	2,4
R64	Kontakt forårsaket helsearbeider	17	2,4
R78	Akutt bronkitt/bronkiolitt	13	1,9
R21	Hals symptomer/plager	9	1,3
Totalt	Top 10	624	89,5
Totalt		697	100,0
Menn 65-74 (N=422)		N	%
R05	Hoste	324	39,4
R02	Tungpustet/kortpustet/dyspné	133	16,2
R78	Akutt bronkitt/bronkiolitt	100	12,2
R31	Med/klinisk us/helsevurd delvis	79	9,6
A03	Feber INA	34	4,1
R25	Unormalt oppspytt/ekspektorat	23	2,8
R64	Kontakt forårsaket helsearbeider	21	2,6
R74	Øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse	14	1,7
A04	Slapphet/tretthet/utilpasshet	13	1,6
R01	Smerte respirasjon/pust/lunge	8	1,0
Totalt	Top 10	749	91,1
Totalt		822	100,0

Kilde: Overgangsprosjektet, rapportert av Hofmans-Okkes og Lamberts¹⁷

Hvor sikker legen er på sin diagnose, er et annet aspekt ved en omsorgsepisode. Dette kan graderes fra usikker til sikker, men foreløpig er en standardisert måte å gjøre dette på ikke tatt i bruk. Inklusjonskriteriene for begrepene i ICPC kan imidlertid bidra til at de begrepene som velges blir brukt på samme måte av alle. Hjelpevinduer med aktuelle alternativer kan være til nytte i elektroniske journalsystemer.

Den tredje dimensjonen ved en omsorgsepisode, alvorlighetsgrad, er omtalt i kapittel 7. Pasienter med flere helseproblemer og flere omsorgsepisoder er et vanlig fenomen i allmennpraksis. Et godt datasystem må kunne synliggjøre sammenhengen mellom disse, og rapportere komorbiditetsdata (tabell 4).

Fig 3.Ny struktur for å beskrive konsultasjoner

Tiltak, tjenesteprosessen

Spesifisiteten i tre-tegns ICPC prosesskodene for å klassifisere strakstiltak er begrenset, men vanligvis tilstrekkelig. Imidlertid trengs koder for medikamenter ved forskrivning. Pga. det store antall aktuelle medikamenter og variasjon land imellom, er det foreløpig ikke utviklet noe tilfredsstillende internasjonalt kodeverk. I Europa har det vært nyttig med en ICPC kode som samsvarer med ATC, og denne kan kanskje utbres videre.¹³

Pasientjournaler

Kjernen i en elektronisk pasientjournal er data kodet med språkuavhengige ICPC-koder. Dette gir mulighet for å sammenligne praksisdata fra ulike land, og støtter utviklingen av allmennpraksis som et internasjonalt fag med en veldefinert referanseramme. ICPC er tilgjengelig på 19 språk, og stadig flere oversettelser av de alfabetiske registrene gir leger i mange land mulighet til å utvikle en detaljert ordliste på eget språk i sine elektroniske pasientjournaler. Samtidig kan de bruke ICPC til å strukturere journalopplysningene og databasen i henhold til en allment akseptert standard.

Tabell 4. Komorbiditet ved omsorgsepisoder med akutt bronkitt/bronkiolitt (R78) (ICPC 1 koder)

Barn 5-14 år (N=329)		N	%	Prev.
R74	Øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse	90	9,6	274
H71	Mellomørebetennelse akutt purulent	57	6,1	173
R78	Akutt bronkitt/bronkiolitt	48	5,1	146
R96	Astma INA	37	3,9	112
A97	Ingen sykdom påvist	32	3,4	97
S03	Vorter	29	3,1	88
A77	Virussykdom IKA	21	2,2	64
R76	Akutt tonsillitt	20	2,1	61
S18	Åpent sår/kutt	20	2,1	61
D73	Gastroenteritt infeksiøs antatt	17	1,8	52
Totalt	Top 10	371	39,6	1128
Totalt		938	100,0	2851
Gjennomsnittlig 2,9 komorbide episoder
Menn 65-74 år (N=350)		N	%	Prev.
R78	Akutt bronkitt/bronkiolitt	72	4,7	206
A97	Ingen sykdom påvist	56	3,7	160
R95	Kronisk obstruktiv lungesykdom	47	3,1	134
K86	Hypertensjon ukomplisert	46	3,0	131
R74	Øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse	46	3,0	131
K77	Hjertesvikt	35	2,3	100
A85	Legemiddel bivirkning korrekt dose	30	2,0	86
H81	Ørevoks	30	2,0	86
K76	Hjertesykdom kronisk iskemisk IKA	30	2,0	86
T90	Sukkersyke/diabetes mellitus	25	1,6	71
Totalt	Top 10	417	27,4	1191
Totalt		1521	100,0	4346
Gjennomsnittlig 4,3 komorbide episoder
Prev.: Antall komorbide episoder per 1000 pasienter med R78
Kilde: Overgangsprosjektet, rapportert av Hofmans-Okkes og Lamberts17

Videre utvikling

De opprinnelige tre elementene i konsultasjonene som ble kodet med ICPC (kontaktårsak, helseproblem og intervensjon, prosess) (fig. 2) er nå utvidet til 6 dataelementer (A-F) for elektroniske pasientjournaler. (fig. 3).¹⁹ Kontaktårsaken er delt i to: pasientens symptomer og plager, og pasientens ønske om tiltak. De kliniske funnene i form av symptomer og plager kodes i tillegg til de som angis av pasienten som kontaktårsak. Tiltak/prosess registreres som strakstiltak (under konsultasjonen) eller videre tiltak (planlagt senere). Erfaringer med denne modellen, særlig i Nederland, har bekreftet nytten av kontaktårsaksbegrepet og gitt grunnlag for den videre underkategoriseringen.¹⁴

Bruken av kontaktårsak for å estimere a priori sannsynligheter er åpenbart nyttig: utbyttet kan bli enda større ved å skille pasientens egen oppfatning av kontaktårsak (hoste, tungpust, feber, unormalt spytt eller piping - fig. 3A) fra legens kliniske funn (fig. 3C). ICPC omfatter mer enn 200 symptomer og plager som kan brukes til å klassifisere så vel kontaktårsaker som kliniske funn, selv om det må nevnes at det fortsatt ikke finnes noen god klassifikasjon for objektive funn. Begge bruksområdene kan brukes i strukturen i en elektronisk pasientjournal (fig. 3A og C). Sammen danner de grunnlag for kalkyle av
a priori sannsynligheter, samtidig som forskjellen mellom pasientens symptombeskrivelse og legens vurdering av kontaktårsaken bibeholdes, og sannsynlighetene kan beregnes enkeltvis.

Kontaktårsak i form av symptomer, plager eller helseproblemer/diagnoser må skilles klart fra "bestillinger" av f.eks. resepter, røntgenundersøkelse, henvisning til spesialist, eller råd (fig. 3A og B). Ønske om spesifikke tiltak fører ofte til at dette tiltaket utføres: pasienter som ber om en blodprøve eller en resept, får ofte akkurat det.¹⁷ Siden pasienter i denne situasjonen aktivt påvirker den tjenesten som gis av legen, er det viktig å dokumentere dette direkte, for å få en bedre forståelse av compliance.

Journalsystemer bør kunne skille mellom diagnostiske og terapeutiske tiltak under konsultasjonen (strakstiltak, fig. 3E) og de som planlegges senere (videre tiltak, fig. 3F). Forskjellen mellom det som faktisk gjøres under konsultasjonen og det som forventes å skje senere er viktig for å kunne analysere bruksdata, variasjon leger imellom, og compliance. Det gir også bedre forståelse av endringen fra a priori sannsynligheter ved første pasientkontakt i en omsorgsepisode til sannsynlighetsberegninger i oppfølgingsfasen.¹⁹

Registreringen av videre tiltak krever mer spesifikke klassifikasjonssystemer enn ICPC. Videre utviklingsarbeid er allerede påbegynt av Woncas klassifikasjonskomité.