5 ICPC for registrering av helseproblemer og tiltak

Helseproblemer

ICPC kan brukes til å registrere legens vurdering av pasientens helseproblem. Dette kan være i form av symptomer eller plager, eller diagnoser, basert på komponent 1 eller 7. Komponent 7 er basert på listene over sykdommer, skader og relaterte helseproblemer i ICD-10, men har egne rubrikker for dem som er vanlige eller særlig viktige i primærhelsetjenesten.

Mange av helseproblemene som håndteres i allmennpraksis kan ikke rubriseres som sykdommer eller skader. De omfatter også symptomer eller plager som vi finner i komponent 1. Noen ganger er det ikke noe åpenbart helseproblem i det hele tatt i den aktuelle konsultasjonen, f.eks. hvis pasienten trenger en vaksine eller en underlivsprøve, eller bare trenger råd. Disse konsultasjonene kan registreres under rubrikker som A97 Administrativ kontakt/undersøkelse eller A98 Individforebyggende tiltak.

I komponent 1 og 7 er de tilsvarende ICD-10-kodene vist for hver rubrikk. Noen ganger er det et en-til-en samsvar, men vanligvis er det flere aktuelle ICD-10 koder for en ICPC-2-rubrikk, og noen ganger også flere ICPC-2-koder for hver ICD-10-kode. Kapittel 11 inneholder en komplett konverteringstabell for dette.

For å forbedre påliteligheten av koding av helseproblemer med ICPC-2 er det angitt inklusjonskriterier for mange av rubrikkene i komponent 7. Disse er forklart nærmere i kapittel 6.

Rubrikkene i komponent 1 og 7 inneholder ofte tilleggsinformasjon som forklarer nærmere hvordan de skal brukes: synonymer og inklusjonskriterier, lister med lignende tilstander som skal kodes under andre rubrikker (eksklusjonskriterier) og lister med mindre presise koder som kan være aktuelle hvis pasienten ikke fyller inklusjonskriteriene.

Generelle retningslinjer for koding av helseproblemer

Brukerne oppfordres til å registrere hele spekteret av helseproblemer ved hver konsultasjon: organiske, psykologiske og sosiale helseproblemer, i form av en omsorgsepisode(r). Registreringen bør gjøres så presist som legen mener er faglig forsvarlig, forutsatt at inklusjonskriteriene er tilfredsstilt.

I alle datasystemer er det nødvendig å ha klare og spesifikke kriterier for hvordan helseproblemer eller omsorgsepisoder skal registreres. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom den underliggende sykdommen og dens manifestasjoner der begge kan være aktuelle rubrikker å velge. Dette illustreres best ved et eksempel:

En pasient med iskemisk hjertesykdom kan i tillegg ha atrieflimmer og angst pga. det. Man bør i hovedsak registrere manifestasjoner som krever separate tiltak som separate omsorgsepisoder. I dette eksemplet bør altså atrieflimmer og angst begge registreres som egne omsorgsepisoder.

Noen datasystemer forutsetter at alle problemer kodes i komponent 1 eller 7, andre tillater også koding i de andre komponentene, slik at f.eks. en pasient som kommer for å få tetanusvaksine uten en aktuell skade, kan kodes som N44.

I ICPC går lokalisering i organsystem foran etiologi, slik at når man koder en tilstand der årsaken finnes i flere kapitler, brukes det aktuelle organkapitlet. Kapittel A (generelt) bør bare brukes når lokalisasjonen er ukjent, eller hvis tilstanden affiserer mer enn to organsystemer. Alle kapitlene har spesifikke rubrikker basert på organsystem eller organ og for etiologi. Tilstander relatert til svangerskap og barsel er vanligvis kodet i kapittel W, men tilstander kodes ikke under kapittel W bare fordi pasienten er gravid; i utgangspunktet brukes den aktuelle rubrikken i det relevante organkapitlet. Alle sosiale problemer, enten i form av kontaktårsak eller problem, er listet som første komponent i kapittel Z.

Regler for inklusjonskriterier (se også kapittel 6)

1. Koding av diagnose bør skje på høyest mulige presisjonsnivå for den aktuelle konsultasjonen.

2. Inklusjonskriteriene angir minimumskriteriene for koding under den rubrikken.

3. Se på kriteriene etter at diagnosen er stillet. Kriteriene er ikke ment å være retningslinjer for diagnostikk, og heller ikke for behandlingsstrategi.

4. Hvis inklusjonskriteriene ikke er oppfylt kan en av de mer generelle rubrikkene under "vurder også..." tas i betraktning.

5. For rubrikker uten inklusjonskriterier må kriteriene for nærliggende rubrikker, samt ev. eksklusjonskriterier vurderes.

Terapeutiske tiltak og intervensjoner

ICPC kan brukes til å kode intervensjoner med komponent 2, 3, 5 og delvis komponent 6; derimot kan ikke komponent 4 og noe av rubrikkene i komponent 6 (-63, -64, -65 og -69) brukes på denne måten.

Disse prosessrubrikkene er generelle og upresise. F.eks. kan en blodprøve (-34) selv om den relaterer seg til ett organsystem, f.eks. K34, omfatte en rekke ulike prøver, f.eks. enzymer, lipider og elektrolytter.

Prosesskodene i komponent 2, 3 og 5 følger de samme hovedlinjene som i den vesentlig mer detaljerte IC-prosess-PC, som er utviklet av Woncas klassifikasjonskomité.25 ICPC og IC-prosess-PC er derfor kompatible. Detaljene i IC-prosess-PC kan brukes sammen med tre-tegnskodene i ICPC ved å utvide til fire eller fem tegn.

I komponent 2, 3, 5 og de delene av komponent 6 som kan brukes for å klassifisere prosessen, er rubrikk-kodene standardisert i alle kapitlene på to-tegnsnivå. Bokstavkoden for det aktuelle kapitlet må føres av legen som utfører kodingen. Noen få av rubrikkene i komponent 1 og 7 i kapitlene W, X og Y inneholder også prosedyrer, f.eks. fødsel, abort og prevensjonsveiledning.

Det viktigste prinsippet i hele kodeprosessen er å kode alle intervensjoner som foretas i løpet av en konsultasjon og som har relevans for den aktuelle omsorgsepisoden. Et 4. - og 5.-siffer kan være nødvendig som vist i dette eksemplet:

Eksempel 1

 54Fiksering/suturering/gips/protese
 L54.1Gipsing
 L54.2Fjerning av gips

Eksempel 2

 40Endoskopi
 D40Endoskopi av fordøyelseskanalen
 D40.1Gastroskopi

Det kan være behov for flere enn én prosesskode ved hver konsultasjon, men det er svært viktig å være konsistent i kodingen. F.eks.: blodtrykkskontroll, som gjøres rutinemessig på alle hypertensjonspasienter, kan kodes som K31 hver gang. Rutineundersøkelser, både enkle og mer omfattende - må også kodes konsekvent. Nedenfor finnes eksempler på definisjoner på komplette og begrensede undersøkelser som kan være aktuelle. Hvert enkelt land må imidlertid etablere egne definisjoner på hva som utgjør "komplett generell undersøkelse" og "komplett undersøkelse av organsystem" slik at dette er i tråd med kultur og behandlingstradisjon i det aktuelle landet . Dette sikrer at "begrenset undersøkelse" også blir et konsistent begrep.

Fullstendig undersøkelse

Begrepet fullstendig undersøkelse innebærer en fullstendig klinisk gjennomgang i henhold til nasjonale retningslinjer. Denne undersøkelsen vil være fullstendig enten i forhold til ett organsystem (f.eks. øye, kapittel F), eller fullstendig generell klinisk undersøkelse (kapittel A).

Delvis undersøkelse

Dette begrepet brukes om en målrettet undersøkelse av et spesifikt organ eller funksjon. Hvis flere enn to organsystemer inngår betraktes det som en generell undersøkelse (kapittel A). I de fleste konsultasjoner inngår det en eller annen delvis undersøkelse enten for å vurdere akutt sykdom, eller i oppfølgingen av kroniske lidelser. Eksempler:

Fullstendig undersøkelse - generelt, generell helsesjekk:A30
Fullstendig nevrologisk undersøkelse:N30
Målrettet undersøkelse - generell, avgrenset undersøkelse av flere organsystemer f.eks. luftveier og hjerte/kar:A31
Målrettet undersøkelse av organsystem - blodtrykksmåling:K31


De følgende prosedyrene er av Woncas klassifikasjonskomité vurdert som en del av standard klinisk undersøkelse, og kodes i rubrikkene - 30 og -31, ikke hver for seg:

  • inspeksjon, palpasjon, perkusjon, auskultasjon
  • visusundersøkelse og oftalmoskopi
  • otoskopi
  • test av vibrasjonssans (med stemmegaffel)
  • test av vestibularisfunksjon (ikke kalorimetriske tester)
  • rekto-vaginaleksplorasjon
  • gynekologisk undersøkelse
  • blodtrykkskontroll
  • indirekte laryngoskopi
  • høyde/vekt

Alle andre undersøkelser føres under egne rubrikker.

Komponent 2 - diagnostikk, screening og forebyggende tiltak

Diagnostiske og preventive tiltak omfatter en lang rekke aktiviteter, f.eks. vaksiner, screening, risikovurdering, rådgivning og opplæring.

Komponent 3 - terapeutiske tiltak

Denne komponenten brukes til å klassifisere prosedyrer som utføres på legekontoret. Den skal ikke brukes om prosedyrer utført hos instanser som pasienten er henvist til; her vil mer omfattende lister være nødvendig. Vaksiner kodes under komponent 2.

Komponent 4 - prøveresultater

Komponent 4 vedrører ikke prosess eller intervensjoner

Komponent 5 - administrative tiltak

Denne komponenten brukes til å klassifisere ulike typer papirarbeid eller dokumenthåndtering av formell art. Å skrive en henvisning er bare å oppfatte som en administrativ prosedyre hvis det er det eneste som gjøres under en konsultasjon - eller inngår den i komponent 6.

Komponent 6 - henvisninger og andre kontaktårsaker

Henvisning til andre innen primærhelsetjenesten, eller til spesialist, sykehus e.l. skal kodes her. Henvisning til røntgenundersøkelse eller til blodprøvetaking kodes imidlertid under komponent 2.

For å øke presisjonen kan 4-tegn brukes, f.eks.:

66 Henvisning til annen helsearbeider
66.1 sykepleie
66.2 fysioterapi
66.3 sosionom
>
67 Henvisning til spesialist
67.1 indremedisiner
67.2 kardiolog
67.3 kirurg