Epikrise

Dokumentinformasjon

Melding sendt

Meldingsid

Dødsdato:

Institusjon:

: Adresse:

Telefon:

Faks:

e-post:

Legemidler

Legemiddel	Dosering	Planlagt varighet

Starttidspunkt	Sluttidspunkt	Tidspunkt for opprinnelse
Opphav til opplysningen
Tilknyttet klinisk tjenesteyter -

Planlagt Rapportert hendelse

Informasjon om hendelsen -
Identifikasjon/Spesifikasjon	Medisinsk spesialitet		Pasientadministrativ type tjeneste	Mottaker av tjenesten
Startdato	Sluttdato
Utskrivningsmåte	Hastegrad		Forventet varighet
Planleggingstrinn	Status for planen	Foreslått Bestilt
Kommentar til status
Planleggingstidspunkt	Planlagt tidspunkt		Råd gitt til
Forventet ventetid	Kommentar til ventetid
Instruksjon
Råd til pasient
Pasienttransportforberedelse
Ansvarlig	Status
Behov for ledsagelse
Kommentar
Sted
Sted
Starttidspunkt	Sluttidspunkt

Kodede kommentarer til hendelsen

Kode:
Modifikatorer:

ICD10 stjernekode: ICD10 ATC-kode:

Starttidspunkt	Sluttidspunkt	Tidspunkt for opprinnelse

Opphav til opplysningen
Tilknyttet klinisk tjenesteyter -

Kommentar

, ICD10 stjernekode: ICD10 ATC-kode:

Undersøkelsesresultat - -
Undersøkelse
Resultat

Intervall:

Kode: -

Epikrise -

Status	-	Utstedt		Godkjent		Hastegrad
Type epikrise

Øvrig pasientinformasjon

Pasientinformasjon
Navn	Kjønn	Fødselsdato	Dødsdato	Sivilstatus
Andre identifikatorer

Advarsel til tjenesteyter
Advarsel		Gyldig fra	Gyldig til

Pasientrelatert helsetjenesteyter

Rolle		Person/enhet		Fra dato		Til dato

Pasientrelatert part

Pasientrelatert part
Relasjon		Navn		Offentlig id

Opprinnelig henvisning

Henvisningsdiagnose(r)
Utstedt dato	Mottatt dato	Kommentar	Beskrivelse

Kode: - Kodetekst: Modifikatorer:

ICD10 stjernekode: ICD10 ATC-kode:

Ny Endring Kansellering Tillegg Tillegg til rapport Endelig rapport Foreløpig rapport Innen dato/klokkeslett Normal Øyeblikkelig hjelp Besvares pr. telefon Mann Kvinne Ikke spesifisert Far Mor Sønn Datter Barnebarn Annen slektning Venn Arbeidskollega Nabo Annen relasjon Pasienten selv Pasienten og pårørende Pasient og barn Heldøgnsopphold (7 dager i uken) Dagbehandling Poliklinisk omsorg Telekonsultasjon Konsultasjon Telefonkonsultasjon Umiddelbart Innen 24 timer Innen 6 måneder Innen 2 døgn Innen en måned Innen en uke Innen 3 måneder Vanlig bosted, arbeidssted mv. Som død Annen institusjon (inklusiv psykiatrisk avd. ved egen inst.) Sykehus i utlandet Annet Annen somatisk avdeling ved egen institusjon Foreslått Bestillt Avtalt Utsatt Kansellert Til pasienten direkte Til pasientens lege Til pårørende Henvisende instans Tjenesteyter Pasienten selv Pårørende Uspesifisert Foreslått Bestilt Tildelt Ikke kjent Trenger ledsager Blir ledsaget Klarer seg alene Oppholdssted Innlagt fra Utskrevet til Sted for hendelse Skadested Seksjon Sengepost Rom Seng Operasjonsstue Tilbakemelding (uspes.) Tidligere sykdom Medisinering Laboratorieresultat Årsak til innleggelse Familie/sosialt Funn og undersøkelsesresultater Forløp og behandling Ubesvarte prøver Funksjonsnivå/hjelpetiltak Vurdering Planer for videre oppfølging Sykmelding Informasjon til pasient/pårørende Hoveddiagnose Bidiagnose Legemiddelopplysning Inngrep/operasjon Medisinsk prosedyre Andre prosedyrer Prognose Sykehistorie Cave-opplysninger NB-opplysninger Tidligere gynekologisk behandling Gynekologiske opplysninger Klinisk opplysning (uspes.) Opplysninger om sykemelding Symptom Tidligere behandling Tidligere behandling Tidligere undersøkelse Smitte Funn/undersøkelsesresultat Anestesist Dokumentgodkjenner Behandlende lege Dokumentutsteder Operatør Person som har registrert opplysningen Inntatt Forskrevet Anbefalt å innta Anbefalt å slutte å innta Benyttes sporadisk Benyttes regelmessig Allergisk ovenfor Medisinering Laboratorieresultat Funn og undersøkelsesresultater Vurdering Planer for videre oppfølging Informasjon til pasient/pårørende Lik Større eller lik Større Mindre eller lik Mindre Forskjellig Mye større Mye mindre Ugift Gift Enke(mann) Separert Skilt Registrert partnerskap Ukjent