Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Orientering om dødsfall Melding om innlagt pasient Melding om utskrivningsklar pasient Avmelding utskrivningsklar pasient Melding om utskrevet pasient Ukjent meldingstype

Hendelse Tidspunkt Sted Merknad
Uttilstand Pasienten utskrevet til Merknad

Hendelse Tidspunkt Sted Merknad
Hendelse Tidspunkt Sted Merknad
Hendelse Tidspunkt Sted Merknad
Hendelse Tidspunkt Sted Merknad

Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Melding om fravær

Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Orientering om tjenestetilbud

Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Medisinske opplysninger  - 

Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Helseopplysninger ved søknad

Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Helseopplysninger til lege  - 

Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Innleggelsesrapport

Kansellering av melding: Endring av melding: Tillegg til melding: Utskrivningsrapport

Opplysninger fra andre faggrupper

Behov for tjenester

Opplysninger om opphold

Beskrivelse Tidspunkt Sted Merknad

Pårørende/foresatte

Person Slektskap Omsorgsfunksjon Merknad
     

Behov for assistert kommunikasjon

Person med tolkebehov   
Hørselsvikt Synsvikt Tolk for språk Behov opphørte dato Merknad
Ja Nei Ja Nei    

Ønsket tolk

Kontaktinformasjon enhet
,    

Kontaktpersoner helsepersonell

Ansvarlig

Ansvarlig Relasjon Godkjent dato Merknad
     

Sendte dokumenter

Type opplysninger Oversendt/ikke oversendt Dato Mottaker Merknad
Oversendt Ikke oversendt :

IPLOS-relevant informasjon

Start Slutt Type diagnose Diagnosekode Diagnosebeskrivelse
    Hoveddiagnose Bidiagnose ()  

Hendelse

Hendelse Tidspunkt Sted Merknad

Reservasjoner Framsatt av Framsatt dato Trukket tilbake av Trukket tilbake dato Merknad
   

Kontrolltime

 Informasjon om kontrolltime Er kontrolltime bestillt Tidspunkt for time Varighet Sted Pasient informert Pårørende informert Ja Nei kl min Ja Nei Ja Nei   Kontrolltime skal bestilles Pasient informert Pårørende informert Pasient/pårørende må selv bestille kontrolltime hos egen lege Kontrolltimen vil bestilles for pasienten Ja Nei Ja Nei

Registrerte hjelpemidler

 Personlige hjelpemidler
Briller Hjelpemiddel hørsel Pacemaker Annet
Ja Nei
Briller:
Hjelpemiddel hørsel:
Pacemaker
 Annet:

Andre hjelpemiddel Status

Opprinnelig forespørsel

Type forespørsel
Hastegrad
Formål (kodet) Utdyping av formål
Type journalinformasjon Fra dato Til dato

Eksisterende tjenester
Tjeneste Levert av Merknad Antall enheter Omfang Start Slutt
Tjenesten leveres av

Sykepleieopplysninger

Andre fagrapporter

Behandling start Status innleggelse Status behandlingsstart Forventet status v. utskriving
Ansvarlig for rapport    

IPLOS: Kartlegging av funkjsonsnivå

Samlet vurdering av funksjonsnivå

Pleietyngde VurderingPleietyngde Merknad
Funksjonsvariabel Vurdering Merknad

Behov for tjenester

Betegnelse tjeneste Beskrivelse tjeneste Ved institusjon Enheter ønsket Enhet

Hendelse Tidspunkt for hendelse Eksternt helsepersonell Merknad
Ja Nei
Tjenesteyter , Virksomhet

Medisinske diagnoser


Medisinske diagnoser Diagnosebeskrivelse Hoved-/bidiagnose
() Hoveddiagnose Bidiagnose

Legemidler i bruk

Seponerte legemiddel

Medisinskfaglige opplysninger

Bloddtype

Blodtype Rhesusgruppe
Merknad

Diagnosekode tidligere sykdom Funksjonshemming/kronisk sykdom Stikkord
() Ja Nei Merknad: 
Type Melding Merknad
Merknad:
Type melding Merknad

Kontaktepisode

Kontakttype Konsultasjonsform Kontakt startet Kontakt avsluttet
Merknad
Sted for kontaktepisode Sted for kontakt
Mottaker er fraværende Melding er videresendt Fraværende fra dato Fraværende til dato Videresendt til
Ja Nei Ja Nei  
Merknad: 

Andre viktige opplysninger
Er bandasjemateriell og engangsutstyr sendt med pasient Trenger hjelp til legemiddeladm Endring i funksjonsnivå
Ja Nei Ja Nei

Avtale om adm. av legemidler Avtale om adm. av multidose Merknad
Ja Nei Ja Nei
Utleveringsform Særskilte tiltak

Utført av: 
Vurderinger Stikkord Fra dato Til dato
Funksjonsområde Kodet vurdering Vurdering

Observasjoner og iverksatte tiltak

Anbefalt videre tiltak
  
Planlagt gjennomføring av tiltak
Planlagt start Planlagt slutt Tidspunkt Etter behov?
per Tidsenhet: Ja Nei
Gjennomføring av tiltak
Utført Kan termineres Merknad
Ja Nei

Mål for opphold

Beskrivelse Mål/forventet res. Forventet grad måloppnåelse Forventes oppnådd Fra dato Til dato Stikkord

Pasient/pårørende som er informert

Person som er informert Form Dato Informert av Beskrivelse
Muntlig Skriftlig
   

Opplysninger til søknad

Legemiddelliste er vedlagt Legemiddelliste er ikke vedlagt Egensøknad er sendt Egensøknad er ikke sendt Legemidler er sendt med pasienten Legemidler er ikke sendt med pasienten Merknad:  

Type innhold i overføring av helseopplysninger

Svar på forespørsel Søknadsbehandling Pasientsamtykke
Ja Nei Ja Nei
Merknad  
Organisasjon
Navn Id
 (
Adresse Elektronisk kommunikasjon
   
  
     
:

 



: 
Kjønn:
Nasjonalitet:
Fødselsdato:
: 
Kategori helsepersonell:

Mottatt forespørsel

Type forespørsel Spørsmål
Type journalinformasjon Fra dato Til dato

Andre pasientopplysninger

Sivil status Bor alene Språk
Ja Nei Ikke oppgitt